ORTODONCIACOSTA

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ORTODONCIA

Don/Doña (nombre y dos apellidos del paciente)

De años de edad y DNI nº

Con domicilio en

Don/Doña (nombre y dos apellidos)

De años de edad y DNI nº

Con domicilio en

En calidad de (tutor, familiar, ...) de

Don/Doña (nombre y dos apellidos del paciente)

Que el/la Dr./Dra.: (nombre y dos apellidos del facultativo que proporciona la información)

Me ha explicado que es conveniente proceder en mi situación , a realizar

TRATAMIENTO ORTODÓNCICO

1.- El propósito principal de la intervención es conseguir un alineación correcta de los dientes para impedir posteriores problemas o para optimizar una reposición dentaria mediante prótesis, obtener una correcta función masticatoria y el mejoramiento estético.

2.-La intervención consiste en la colocación de aparatos o fundas, removibles o fijas para mover los dientes y llevarlos a su posición más correcta.

3.- Sé que es posible que las placas removibles se pierdan fácilmente y que en este

caso el coste de la repetición correrá de mi cuenta. También sé que las bandas fijas

pueden producir úlceras y llagas, y que es frecuente que se produzca con el tiempo la

reabsorción de la raíz o la disminución de la encía, que deben ser objeto de tratamiento

posterior.

El facultativo me ha explicado que el tratamiento correcto puede implicar la necesidad de extraer algún diente sano.

También sé que el tratamiento ortodóncico puede ser largo en el tiempo, lo que no de-

pende de la técnica empleada ni de su correcta realización, sino de factores general-

mente biológicos, o de la respuesta de mi organismo, totalmente impredecibles, y que

durante todo ese tiempo deberé extremar la medidas de higiene para evitar la mayor

exposición a enfermedades periodontales y a la caries.

Sé también que, tras finalizar el tratamiento, será preciso que visite al facultativo periódicamente, para evitar recaídas, y que incluso podrá ser necesario la extracción de las muelas del juicio.

5.- El/la odontólogo/a/estomatólogo/a me ha explicado que todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, y que por mi situación actual (diabetes, hipertensión, cardiopatía, anemia, edad avanzada, obesidad, poco tejido óseo ) pueden aumentar riesgos y complicaciones como:

(4 líneas para complicaciones posibles)

He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y

sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las

observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.

También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna

explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.

Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones :

CONSIENTO

Que se me practique TRATAMIENTO ORTODÓNCICO

En (LUGAR) : a fecha de :

Fdo: El/la odontólogo/estomatologo Fdo: El paciente

Tutor